¡No estoy lista para renunciar a la PrEP para mujeres!
En 2010-2011, el mundo de la profilaxis preexposición (PrEP) se abrió como una posible estrategia para que las mujeres se protegieran del VIH cuando se anunciaron los resultados de tres estudios importantes: Caprisa 004, TDF 2 y Partners PrEP.
El primer estudio, Caprisa 004, demostró que un gel microbicida de tenofovir al 1%, aplicado por vía vaginal 12 horas antes y después de las relaciones sexuales, resultó en una reducción del 39% en las infecciones por VIH en comparación con un placebo, y de hasta un 54% en las mujeres que usaron el gel de forma constante. El gel también redujo las infecciones por herpes genital en un 51% (Abdool Karim et al., 2010).
El segundo estudio, TDF2, evaluó la dosis diaria de una píldora combinada de emtricitabina y tenofovir (TDF), también conocida como Truvada, en parejas heterosexuales de Botsuana. Este estudio mostró una reducción general del 63 % en la adquisición del VIH (Thigpen, IAS 2011).
La evidencia del tercer estudio, Partners PrEP, que también evaluó Truvada además de tenofovir solo, pareció confirmar los resultados de TDF2 al mostrar una tasa de eficacia similar entre parejas VIH negativas, tanto masculinas como femeninas, en una relación serodiscocordante (donde la pareja es VIH positiva) (Baeten CROI 2012).
Al escuchar estos resultados, me sentí profundamente identificada con todas las mujeres del mundo que podrían usar la PrEP como estrategia para protegerse del VIH, en lugar de no poder negociar la monogamia ni el uso del preservativo con sus parejas debido a factores sociales y culturales. Por eso fue tan decepcionante que dos estudios adicionales publicaran resultados que sugerían que la PrEP no era efectiva para las mujeres participantes.
El primero de estos resultados aparentemente contradictorios provino del estudio FemPrEP, que se suspendió en abril de 2011 debido a la ausencia de diferencias en las infecciones por VIH entre el grupo que tomaba Truvada y el grupo placebo; lo que en términos de investigación se conoce como "futilidad". Análisis adicionales de los datos del estudio, incluyendo análisis de muestras de sangre para detectar Truvada, sugieren que el uso de pastillas fue demasiado bajo en este estudio como para demostrar un beneficio protector de la PrEP (Van Damme, CROI 2012).
En septiembre de 2011, se obtuvieron resultados más contradictorios del estudio VOICE (Intervenciones vaginales y orales para el control de la epidemia), que declaró la suspensión del grupo de tenofovir oral porque tampoco mostró ningún efecto preventivo en comparación con placebo. Dos meses después, en otra revisión rutinaria de datos, también se suspendió el grupo de tenofovir en gel del estudio VOICE, nuevamente por inutilidad. Como un rayo de esperanza, el grupo del estudio de la combinación oral de emtricitabina y tenfovir continúa (MTN, comunicado de prensa de VOICE, noviembre de 2011). El análisis de los datos del estudio VOICE aún no se ha publicado y se espera que aclare por qué el tenofovir pareció ser ineficaz en las mujeres de este estudio.
En una revisión bibliográfica reciente titulada ¿Qué tan bien funciona la PrEP? Descifrando los resultados divergentes de los ensayos de PrEP para la prevención del VIH, los autores proponen que la adherencia (tomar el producto del estudio según las indicaciones) es un factor clave para explicar estos resultados discrepantes. El punto personalmente más convincente sobre la adherencia proviene de su resumen de los métodos de adherencia del estudio Partners PrEP. Partners PrEP fue el único estudio de PrEP que inscribió parejas y brindó asesoramiento sobre adherencia a ambos miembros. Los primeros hallazgos del estudio Partners PrEP sugieren que incluir a personas influyentes, como la pareja, en el asesoramiento sobre adherencia podría aumentar la tasa de adherencia, especialmente para las mujeres. Esta podría ser una estrategia de adherencia muy prometedora que debería estudiarse en futuros ensayos clínicos que involucren a mujeres en general, no exclusivamente en estudios de PrEP.
Sin embargo, los autores también afirman que la adherencia no es el único factor que explica los resultados mixtos. Otras consideraciones importantes incluyen los niveles de fármaco en el revestimiento vaginal y el papel de la inflamación en el tracto genital y las infecciones de transmisión sexual, que pueden disminuir la eficacia de la PrEP. También se observó que la tasa de nuevas infecciones por VIH fue mayor en las poblaciones de los estudios VOICE y FEM-PrEP en comparación con el estudio Partners PrEP. Las mujeres en VOICE y FEM-PREP probablemente estuvieron expuestas a niveles más altos de VIH, particularmente si sus parejas se infectaron recientemente, una condición asociada con una carga viral del VIH muy alta. A pesar de estos hallazgos divergentes, los estudios Partners PrEP y TDF2 demuestran que se puede lograr una protección significativa en hombres y mujeres que toman PrEP.
Como es habitual en la investigación, los hallazgos divergentes plantean más preguntas que pueden y deben responderse. He llegado a la conclusión de que los hallazgos preliminares de FemPrEP y VOICE, que al principio me entristecieron profundamente, han demostrado ser sumamente importantes en el campo de la investigación de la PrEP. En particular, estos resultados han ampliado los límites de nuestro conocimiento y planteado importantes preguntas sobre el impacto de los factores conductuales y biológicos que pueden influir en la protección de la PrEP en las mujeres.
Por David Nalos
Referencias:
Abdool Karim, Q., Abdool Karim, SS, Frohlich, JA, Grrobier, AC, Baxter, C., Mansoor, LE,… Douglas Taylor en representación del Grupo de Ensayo CAPRISA 004. (Septiembre de 2010). Eficacia y seguridad del gel de tenofovir, un microbicida antirretroviral, para la prevención de la infección por VIH en mujeres. Science, 329(5996), 1168-1174.
Baeten J., Donnell D., Ndase P., et al. (marzo de 2012). PrEP ARV para la prevención del VIH-1 en hombres y mujeres heterosexuales. Presentación en la 19.ª conferencia sobre retrovirus e infecciones oportunistas, Seattle, Washington. http://www.natap.org/2012/CROI/croi_57.htm.
Red de Ensayos de Microbicidas (MTN). (Noviembre de 2011). Declaración de MTN sobre la decisión de suspender el uso de tenofovir en gel en VOICE, un importante estudio de prevención del VIH en mujeres [Comunicado de prensa]. Recuperado de http://www.mtnstopshiv.org/node/3909
Thigpen, MC, PM Kebaabetswe, DK Smith, TM Segolodi, FA Soud, K. Chillag, … LA Paxton1, para el Grupo de Estudio TDF2 IAS 2011. (2011, julio). Uso diario de antirretrovirales orales para la prevención de la infección por VIH en adultos jóvenes heterosexualmente activos en Botsuana: resultados del estudio TDF2. Presentación en la 6.ª conferencia de la IAS sobre patogénesis, tratamiento y prevención del VIH, Roma, Italia.
Van Damme L., Corneli A., Ahmed K., et al. (marzo de 2012). El ensayo FEM-PrEP de emtricitabina/fumarato de tenofovir disoproxil (Truvada) en mujeres africanas. Presentación en la 19.ª conferencia sobre retrovirus e infecciones oportunistas, Seattle, Washington. http://www.natap.org/2012/CROI/croi_19.htm.
Junio de 2012
